Hipertensão - Causas e sintomas de hipertensão: tratamento

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Como tomar os medicamentos para tratamento da hipertensão

Os remédios para tratamento da pressão alta agem no organismo controlando a pressão. O ideal é manter a pressão abaixo de 13 por 8. O uso dos remédios deve ser contínuo, diário, nas doses e nos horários recomendados pelo médico. Não deixe de tomar os remédios, mesmo que sua pressão esteja controlada. Para não esquecer de toma-los, siga as dicas abaixo.

Dicas para uso dos medicamentos

Associe os horários de tomar os remédios com atividades como refeições (café da manhã, almoço, jantar), ir dormir ou acordar.
Mantenha os remédios em locais visíveis, próximos da geladeira ou da televisão, porém longe do alcance das crianças.
Não corra o risco de ficar sem os remédios, providenciando nova caixa antes que acabem.
Se possível, mantenha uma caixa de remédios em casa e outra no trabalho. Assim, se esquecer de tomar em casa, poderá faze-lo no trabalho. Quando viajar, leve quantidade suficiente de remédios para o período que estiver fora.
Peça a familiares que o ajudem a lembrar os horários de tomar os remédios. Se são vários medicamentos a tomar, faça uma lista com nome, dose e horários de cada um e deixe-a fixada em local visível.
Já existe um aparelho semelhante a um relógio de pulso que pode ser programado para disparar um alarme com nome e horário de tomar cada remédio.
Nunca interrompa o tratamento por conta própria, seja porque o remédio acabou, porque a pressão está controlada ou porque vai viajar.
Caso sinta algo diferente com o uso dos remédios, consulte seu médico.

Objectivos do tratamento medicamentoso da hipertensão arterial

Os objectivos do tratamento medicamentoso da hipertensão arterial consistem na:

Redução da morbimortalidade
Maior associação do tratamento medicamentoso com o não medicamentoso para obter níveis pressóricos abaixo de 140/90 mmHg e abaixo de 130/80 mmHg para diabetes, insuficiência cardíaca, comprometimento renal e prevenção de acidente vascular cerebral.

OS PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado;
Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária;
Iniciar-se com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente;
Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior é a probabilidade de efeitos adversos;
Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com Hipertensão em estágios II e III;
Respeitar o período mínimo de quatro semanas; salvo em situações especiais, para aumento da dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos;
Instruir o hipertenso sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos;
Considerar as condições socioeconômicas;
Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos.

Objectivos principais do tratamento da hipertensão

Os objetivos principais do tratamento da Hipertensão Arterial compreendem:

Melhora da qualidade de vida.
Prevenção de complicações agudas e crônicas relacionadas direta ou indiretamente com a Hipertensão Arterial Sistêmica.
Tratamento das doenças concomitantes.
Redução da mortalidade.

O AUTOCUIDADO

Por se tratar de uma patologia crônica, o tratamento da Hipertensão é permanente, durando por toda a vida do indivíduo.
A adesão ao plano terapêutico ocorrerá à medida que o cidadão conheça a patologia e suas conseqüências em longo prazo e os benefícios advindos do alcance e da manutenção das metas instituídas.
Outras orientações importantes são o reconhecimento de sintomas de descontrole da Hipertensão Arterial Sistêmica e de lesões em órgãos-alvo, assim como efeitos colaterais e secundários de eventuais medicamentos em uso.
As orientações deverão ser feitas tanto verbalmente quanto por escrito, de forma clara, a fim de que sejam compreendidas pelo paciente e seus familiares.

Hipertensão e escolha do medicamento para tratamento

Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos comercialmente disponíveis, desde que resguardadas as indicações e contraindicações específicas, pode ser utilizado para o tratamento da hipertensão arterial.

Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico:

Inibidores diretos da renina - Tratamento da hipertensão

Alisquireno, único representante da classe atualmente disponível para uso clínico, promove uma inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II. Há ainda especulação sobre outras ações, como redução da atividade plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular próprio de renina/pró-renina e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II.
Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de redução da pressão arterial de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos. Estudos clínicos de curta duração indicam efeito benéfico na redução de morbidade cardiovascular e renal, hipertrofia de ventrículo esquerdo e proteinúria. São aguardados os resultados de estudos de desfecho com avaliação do impacto deste medicamento na mortalidade e morbidade cardiovascular e renal.

Principais reações adversas
Apresentam boa tolerabilidade.
“Rash” cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os eventos mais frequentes, porém em geral com incidência inferior a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II - Tratamento da hipertensão

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. São eficazes no tratamento da hipertensão. No tratamento da hipertensão arterial, especialmente em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades proporcionam redução da morbidade e mortalidade cardiovascular. Estudos também comprovam seu efeito benéfico em insuficiência cardíaca congestiva e são úteis na prevenção do acidente vascular cerebral. São nefroprotetores no paciente com diabetes melito tipo 2 com nefropatia estabelecida e incipiente. Metanálise recente aponta equivalência entre BRA II e IECA na redução de eventos coronarianos e superioridade dos BRA II na proteção cerebrovascular, contrapondo-se a metanálises anteriores que indicavam redução de eventos coronarianos apenas com os inibidores da ECA.

Principais reações adversas
Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade.
Foram relatadas tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (“rash”). As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os IECA.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina - Tratamento da hipertensão

Agem fundamentalmente pela inibição da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de ação.
São eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos, pacientes com insuficiência cardíaca, com infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção de alto risco para doença aterosclerótica, sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular encefálico. Quando administrados a longo prazo, os IECAs retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias.

Principais reações adversas
Tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico.
Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem promover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina.
Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causar aumento de até 30% da creatininemia, mas a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor51.
Seu uso é contraindicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.

Antagonistas dos canais de cálcio - Tratamento da hipertensão

A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos, com características químicas e farmacológicas diferentes, nomeadamente fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas.
São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade cardiovasculares.

Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de longa duração de ação intrínseca ou por formulação galênica que permita uma liberação controlada. Estudo de desfecho reafirmou a eficácia, tolerabilidade e segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da hipertensão arterial de pacientes com doença coronariana. Não são recomendados agentes de curta duração.

Principais reações adversas
Cefaleia, tontura, rubor facial - mais frequente com diidropiridínicos de curta ação - e edema de extremidades, sobretudo maleolar. Esses efeitos adversos são, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulação simpática reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Obstipação intestinal é observada, particularmente, com verapamil.

Vasodilatadores diretos - Tratamento da hipertensão

Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo.

Principais reações adversas
Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia.

Inibidores adrenérgicos - Alfabloqueadores - Tratamento da hipertensão

Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de tolerância, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e glicídico e nos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna.

Principais reações adversas
Hipotensão postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitações e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparação entre o alfabloqueador doxazosina e a clortalidona indicou a maior ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva no grupo tratado com a doxazosina. A partir dessas conclusões estabeleceu-se a ideia de que o alfabloqueador testado nesse estudo não deve ser medicamento de primeira escolha para o tratamento da hipertensão.

Inibidores adrenérgicos - Betabloqueadores - Tratamento da hipertensão

Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Betabloqueadores de geração mais recente (terceira geração) como o carvedilol e o nebivolol, diferentemente dos betabloqueadores de primeira e segunda gerações também proporcionam vasodilatação, que no caso do carvedilol decorre em grande parte do efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico e no caso do nebivolol de aumento da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico.
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. A redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanálises recentes não têm apontado redução de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular encefálico, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservada para situações especiais, como nos portadores de coronariopatia, com disfunção sistólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio. Estudos de desfecho com carvedilol, metoprolol, bisoprolol e, recentemente, com nebivolol têm demonstrado que estes fármacos são úteis na redução de mortalidade e morbidade cardiovasculares de pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensos ou não, independentemente da faixa etária. O propranolol se mostra também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e naqueles com hipertensão portal.

Principais reações adversas
Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual.
Betabloqueadores de primeira e segunda geração podem acarretar também intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução da fração HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando os betabloqueadores são utilizados em combinação com diuréticos. O efeito sobre o metabolismo lipídico parece estar relacionado à dose e à seletividade, sendo de pequena monta com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos.
Diferentemente, betabloqueadores de terceira geração, como o carvedilol e o nebivolol, têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico,
possivelmente em decorrência do efeito de vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos. Estudos com o nebivolol também têm apontado para uma menor interferência na função sexual, possivelmente em decorrência do efeito sobre a síntese de óxido nítrico endotelial.
A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática, com hipertensão de rebote e/ou manifestações de isquemia miocárdica, sobretudo em hipertensos com pressão arterial prévia muito elevada. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade.
Os betabloqueadores de primeira e segunda geração são formalmente contraindicados a pacientes com asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.

Inibidores adrenérgicos - Ação central - Tratamento da Hipertensão

Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores imidazolidínicos, como moxonidina e a rilmenidina.
Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral, discreto (B). Entretanto, podem ser úteis em associação com medicamentos de outros grupos, particularmente quando há evidência de hiperatividade simpática.
A experiência favorável em relação à segurança do binômio materno-fetal recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensão das grávidas.
Não interferem com a resistência periférica à insulina ou com o perfil lipídico.

Principais reações adversas
São, em geral, decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual. A frequência é um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidínicos.
A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena frequência, galactorreia, anemia hemolítica e lesão hepática, sendo contraindicada se há insuficiência hepática.
No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão de rebote, quando da suspensão brusca da medicação, e a ocorrência mais acentuada de boca seca.

Diuréticos, como medicamento de tratamento da hipertensão

O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos se relaciona inicialmente aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Posteriormente, após cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução da resistência vascular periférica. São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses. Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 (D) e na insuficiência cardíaca com retenção de volume. Em pacientes com aumento do volume extracelular (insuficiências cardíaca e renal), o uso associado de diurético de alça e tiazídico pode ser benéfico tanto para o controle do edema quanto da pressão arterial, ressalvando-se o risco maior de eventos adversos. Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução da função renal poderá acarretar hiperpotassemia.

Principais reações adversas
Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva, especialmente quando em associação com outros anti-hipertensivos. Os diuréticos também podem provocar intolerância à glicose, aumentar o risco do aparecimento do diabetes melito, além de promover aumento de triglicérides, efeitos esses, em geral, dependentes da dose.